Дорогие друзья!
С каждым новым конкурсом участников становится все больше и больше, а споры о правильном распределении мест иногда растягиваются не недели, т.к. уровень ответов каждый раз становится все выше и выше, а кругозор врачей шире. Вот и подведены итоги нашего ортодонтического конкурса, организованного совместно с компанией "Дента Комплекс". И что самое удивительное - настолько много в этот раз было прислано интересных ответов, что победителей получилось не пять, а семь. Никого не хотелось незаслуженно обидеть. Призов достойны были многие.
 |
Победители конкурса: |
- 1 место: Аушева Марина Вячеславовна, врач-ортодонт (г. Cанкт-Петебрург).
- 2 место: Ермаков Алексей Сергеевич, Центр Междисциплинарной Стоматологии, г. Москва. Стоматологическая пол-ка № 35 г. Зеленоград (г. Зеленоград)
- 3 место: Смирнова Ольга Владимировна, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, клинический ординатор Кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии (г. Санкт-Петебрург)
- 4 место: Лазарева Ольга Вячеславовна, ЦСС "ВелаДент" (г. Челябинск)
- 5 место: Геворкян Татьяна Владимировна, ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий(г. Москва)
- 5 место: Тимченко Дарья Александровна, Уральская государственная медицинская академия, клинический ординатор Кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии(г. Екатеринбург)
- 5 место: Кантемиров Владимир Андреевич, Областной Клинический Стоматологический Центр(г. Астрахань)
|
Вручение призов будет проводиться на XIII Съезде ортодонтов России в Москве с 7 по 9 октября!
Правильные ответы на вопросы конкурса с пояснениями:
1) Как взаимосвязана сила (жесткость) никель титановых дуг и их температура трансформации? Какая из этих дуг обладает большей жесткостью - CuNi-Ti 35°C, Ni-Ti, CuNi-Ti 27°C?
Варианты ответов:
1. Чем ниже температура трансформации, тем сильнее дуга. Самая сильная дуга из перечисленных - CuNi-Ti 27°C
2. Чем ниже температура трансформации, тем сильнее дуга. Самая сильная дуга из перечисленных – Ni-Ti
3. Чем выше температура трансформации, тем сильнее дуга. Самая сильная дуга из перечисленных - CuNi-Ti 35°C
4. Температура трансформации не влияет на жесткость дуги, а определяет лишь выше какой температуры дуга будет полностью реализовывать свои свойства (аустенитная фаза)
5. Крепость никель титановых дуг естественно зависит от градуса. Чем градус выше, тем лучше (сильнее и быстрее) действует дуга!
Наиболее правильный ответ:
№ 2 - Чем ниже температура трансформации, тем сильнее дуга. Самая сильная дуга из перечисленных – Ni-Ti. Чем ниже температура трансформации, тем в большей степени дуга находится в аустенитной (упругой) фазе, тем сильнее она. У дуг Ni-Ti температура трансформации – комнатная, то есть самая низкая из перечисленных, таким образом они наиболее жесткие из перечисленных. Это можно использовать, выбирая дугу для определенных ситуаций. Например, применяются брекеты .018 паза и дуга 17?25 CuNi-Ti 35°C в течение уже 2-3 месяцев, передние зубы выровнены, а в области моляров все еще остаются перегибы, то есть боковые зубы не выровнены до конца, что затруднит переход на жесткую дугу. Тогда можно установить дугу CuNi-Ti 27°C или даже Ni-Ti, которая из-за большей жесткости сможет выровнять моляры.
2) Какой материал Ormco был разработан специально для фиксации металлических брекетов и какой – для брекетов Damon 3?
Варианты ответов:
1. Blugloo для металлических, Grengloo – для Damon 3 с пластиковым основанием
2. Как в предыдущем, только наоборот
3. Enlight для металлических и Blugloo для Damon 3
4. Времени нет разбираться, я на суперклей сажаю
Наиболее правильный ответ:
№ 2 согласно рекомендациям производителя
3) Какие мероприятия, и на каком этапе обычно проводятся для индивидуализации формы зубных рядов при лечении по философии Damon System?
Варианты ответов:
1. По философии Damon System индивидуализация формы ортодонтических дуг не требуется ни на каких этапах лечения, так как ее определяют мышцы.
2. При переходе на жесткую дугу, путем припасовки жесткой дуги по исходной форме и ширине нижнего зубного ряда (ориентируясь на диагностическую модель)
3. Правильнее всего использовать ранее припасованную жесткую дугу от другого пациента, максимально похожего на данного по полу, весу, росту и возрасту
4. Путем выбора соответствующей формы и ширины дуг на всех этапах лечения
5. Ориентируясь на форму и ширину нижнего зубного ряда после мягких дуг, с помощью воскового шаблона
Наиболее правильный ответ:
№ 5 - ориентируясь на форму и ширину нижнего зубного ряда после мягких дуг, с помощью воскового шаблона. Согласно рекомендациям создателей системы Damon.
4) Какой объем скелетного расширения сохраняется после быстрого небного расширения в подростковом возрасте к 20 годам? (в среднем, относительно не лечившихся пациентов, по данным научных исследований долгосрочной стабильности)
Варианты ответов:
1. Рецидив расширения связан только с зубоальвеолярным компонентом (щечным наклоном зубов при расширении), а все скелетное расширение сохраняется.
2. Скелетного расширения при быстром небном расширении вообще не происходит, даже у растущих пациентов.
3. Около 1 мм
4. Обычно от 3 до 5 мм
5. Обычно расширение не просто сохраняется, а даже значительно увеличивается с возрастом при условии активного употребления высококалорийных продуктов.
Наиболее правильный ответ:
№3 - около 1 мм в области первых моляров
Согласно данным: Manuel O. Lagraverea; Paul W. Majorb; Carlos Flores-Mirc, «Long-term Skeletal Changes with Rapid Maxillary Expansion: A Systematic Review», Angle Orthod 2005;75:1046–1052
Положительно оценивались все ответы со ссылками на литературные данные, даже если они не совпадали с нашим. Однако наш ответ представляется более верным, так как систематический обзор литературы занимает самую высокую позицию в иерархии исследований в доказательной медицине.
5) Какой процент своей силы теряет эластическая лигатура в первые сутки нахождения в полости рта? (процентный диапазон по данным научных исследований)
Варианты ответов:
1. Лигатура теряет силу, но только через 3 недели пребывания в полости рта
2. Лигатура теряет 20-30 %
3. Лигатура теряет 50-70 %
4. Лигатура ничего не теряет, а только приобретает силу от поступающих в полость рта продуктов питания и напитков
Наиболее правильный ответ:
№3 - Лигатура теряет 50-70 %
Согласно Taloumis L.J., Smith T.M. «Потеря силы и деформация ортодонтических эластических лигатур». AJODO 1997: 111, 1-11.
Поскольку потеря зависит от материала и существуют разные данные исследований, наш ответ не признавался единственно правильным, положительно оценивались и другие обоснованные ответы.
6) Что означает термин «суперэластичность» в отношении никель титановых дуг?
Варианты ответов:
1. Высокую гибкость таких дуг и возможность их использования даже при очень выраженной скученности
2. То, что сила действия таких дуг мало зависит от величины их деформации (изгиба), то есть довольно постоянна
3. Память формы таких дуг
4. Кто придумал этот термин, пусть и отвечает.
Наиболее правильный ответ:
№2 - То, что сила действия таких дуг мало зависит от величины их деформации (изгиба), то есть довольно постоянна.
Согласно определению доктора Michael Swartz («Избранные статьи» - материалы для семинара «Высокотехнологичные дуги Ormco: осмысление, выбор и оптимальные методы применения», Москва, 17-18 ноября, 2003 год).
7) Укажите наиболее частые ошибки, повышающие вероятность отклеивания брекетов по когезивному типу (материал остался на зубе)
Варианты ответов:
1. Такой тип отклеивания не связан с ошибками врача, причина - избыточная нагрузка на брекет во время жевания
2. Плохое протравливание эмали, попадание слюны или десневой жидкости на эмаль после протравливания
3. Долгое перемещение брекета по зубу и значительное перемещение после полного прижатия, значительная нагрузка в первые сутки после фиксации, окклюзионная интерференция
4. Плохая карма пациента и(или) врача.
Наиболее правильный ответ:
№3 - долгое перемещение брекета по зубу и значительное перемещение после полного прижатия, значительная нагрузка в первые сутки после фиксации, окклюзионная интерференция.
Употребление жесткой пищи является часто не причиной, а лишь поводом для отклеивания плохо фиксированного брекета. При плановом снятии брекетов пациентам можно обратить внимание на тот факт, что для отклеивания брекетов с разных зубов требуется очень разная сила. Некоторые брекеты снимаются трудно, некоторые очень легко. При этом материал, как правило, остается на зубе, то есть оклеивание композита происходит именно от брекета. Значит, различие в надежности сцепления нельзя списать на разницу в структуре эмали и тд. Сетка брекетов при этом идентична, композит применялся один и тот же. Видимо, есть какие-то факторы в самой процедуре фиксации, которые обеспечивают или хорошую, или довольно плохую степень сцепления брекета с композитом. По данным Michael Swartz («Достижение 97% успеха в фиксации брекетов»» - материалы для семинара, Москва, 17-18 ноября, 2003 год) как раз перечисленные в ответе № 3 ошибки врача при установке брекетов приводят к снижению надежности их фиксации.
8) Чем отличается пассивное самолигирование от активного и лигатурных технологий?
Варианты ответов:
1. Уровень собственно трения в пассивном самолигировании самый низкий и близок к нулю не зависимо от размера дуги
2. Уровень собственно трения в пассивном самолигировании сравним с трением в активном самолигировании, но значительно ниже чем в лигатурных брекетах
3. Отличается механизмом открывания крышки
4. Пассивное самолигирование – это лечение без удаления, а при лечении другими системами надо удалять
Наиболее правильный ответ:
№1 - Уровень собственно трения в пассивном самолигировании самый низкий и близок к нулю не зависимо от размера дуги. Речь идет о трении - только одном из компонентов общего сопротивления скольжению (есть еще сцепление и заклинивание). По этому параметру пассивное самолигирование не имеет аналогов особенно при применении дуг значительного сечения. Активное самолигирование также показывает невысокое трение на тонких дугах, но очень значимое трение на прямоугольных (см. диаграмму ниже)
 |
Диаграмма из статьи «Friction and resistance to sliding in orthodontics: A critical review» S. Jack Burrow, American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics
April 2009 (Vol. 135, Issue 4, Pages 442-447)
|
9) Может ли “пассивность» и низкое трение в системе системы Damon быть недостатком?
Варианты ответов:
1. Да, в некоторых ситуациях необходимо высокое трение, в таких случаях необходимо применять активное самолигирование или вообще лигатурные брекеты
2. Нет, низкое трение полезно всегда
3. Нет. Если и бывают ситуации, когда в определенном участке зубного ряда может понадобиться высокое трение для стабилизации зубов, то можно просто установить лигатуры на брекеты Damon именно на этом участке, сохранив низкое трение там, где перемещение зубов необходимо, получив таким образом селективное трение.
4. Какие могут быть недостатки! Дайте мне приз!
Наиболее правильный ответ:
№3 - Нет. Если и бывают ситуации, когда в определенном участке зубного ряда может понадобиться высокое трение для стабилизации зубов, то можно просто установить лигатуры на брекеты Damon именно на этом участке, сохранив низкое трение там, где перемещение зубов необходимо, получив таким образом селективное трение.
10) Назовите наиболее важные в практическом плане отличия брекетов Damon Q от предыдущих версий:
Варианты ответов (один правильный):
1. Другой механизм открывания брекета без оказания усилия на зуб и устойчивый к зубному камню
2. Большая ширина брекета
3. Наличие вариантов брекетов премоляров с увеличенным основанием и пазом, смещенным к десне для фиксации на зубы с низкой клинической коронкой
4. Более адекватные варианты торка и более широкий выбор
5. Есть съемные крючки и паз для них
6. Есть дополнительный горизонтальный паз для второй дуги
7. Отличается буква в названии
8. Все перечисленные варианты
9. Варианты 1, 2, 3, 6
10. Варианты 1, 3, 4, 6
11. Варианты 1, 3, 4, 5, 6
Наиболее правильный ответ:
№10 – в нем перечислены действительно важные для практики отличия.
Клинический случай
Комментарии по представленному клиническому случаю врача-ортодонта и консультанта по применению ортодонтической продукции МЦ «Дентал Комплекс» Тихонова А.В.:
Большинство коллег правильно поставили диагноз, однако на 100 % нас со Станиславом Блумом не удовлетворил ни один из ответов по планам лечения. Конечно, большинство указало, что случай в идеале хирургический, но практически никто не описал четко суть операции. О вариантах хирургической тактики подробнее расскажет Станислав.
Поскольку пациент отказался (как это часто бывает) от комбинированного лечения, то мне пришлось лечить его без хирургии (компромиссное лечение). Такое лечение очень часто встречается в нашей реальной практике, поэтому я лично большее внимание при оценке ответов уделял реалистичности и логичности именно ортодонтического варианта.
Конечно, не может быть единого мнения о плане лечения у различных врачей, этим и хороша наша специальность. Поэтому тот вариант лечения, который проводил я (см. ниже) – это лично мой выбор, и он ни в коем случае не претендует на абсолютную истину.
Тем не менее я бы хотел назвать наиболее типичные на мой взгляд ошибки в ответах:
1. Лечение с удалением четырех премоляров. Такой план не представляется логичным, так как у пациента имеется полный II класс с левой стороны. Поэтому при нехирургическом лечении не оправдано удалять премоляр на нижней челюсти слева. При полном II классе для обеспечения I класса по клыкам в конце лечения все пространство от удаления необходимо будет закрыть за счет мезиализации моляров, что сложно и бессмысленно.
2. Лечение без удаления. Значительная протрузия верхних резцов и выраженная скученность в сочетании еще и с открытым прикусом не позволяют, на мой взгляд, нормализовать наклон резцов и закрыть прикус без удаления на верхней челюсти.
3. Удаление всех вторых моляров. Обычно имеет смысл только в тех случаях, когда они являются единственными контактирующими зубами.
Реальное лечение данного пациента, которое я проводил, в связи с отказом от хирургии подразумевало компромисс и заключалось в следующем (вкратце):
1. Применялись брекеты Damon без каких-либо дополнительных приспособлений.
2. Удаление верхних первых моляров для выравнивания скученности и устранения протрузии с учетом плохого состояния этих зубов. Если бы их состояние было хорошим, я бы конечно предпочел удаление премоляров. Вариант с удалением моляров намного сложнее из-за высокой вероятности потери опоры.
3. Удаление нижнего правого первого премоляра для устранения скученности на нижней челюсти и нормализации средней линии нижнего зубного ряда. Удалять внизу слева нельзя, так как там полный II класс.
4. Применение легких коротких (от нижних вторых премоляров) эластиков по II классу и окклюзионных накладок из СИЦ для усиления опоры, получения I класса и закрытия прикуса. Ранние эластики применялись со второго посещения и позволили закрыть прикус и получить I класс уже через 10 месяцев лечения. Опасностью эластиков II класса в таких ситуациях является экструзия моляров и ротация нижней челюсти назад и вниз, поэтому требуется осторожность (короткие, слабые эластики, окклюзионные накладки для сдерживания экструзии в боковых отделах).
5. Пациент рассчитывал на наиболее простое лечение, был предупрежден о появлении десневой улыбки после лечения и том, что лицевые признаки не изменятся.
6. Лечение заняло 16 месяцев и около 10 рабочих посещений. Некоторая спешка была связана с плохой гигиеной, поэтому не идеальные (но вполне удовлетворительные) контакты в результате. Пациент был доволен результатом. Десневая улыбка его нисколько не смущает. От предложенного реконтурирования десневых краев верхних резцов с эстетической целью отказался.
7. Говорить о стабильности (а в подобных случаях это очень острый вопрос) еще рано. Пока (17 месяцев после лечения) значимого рецидива не наблюдается. Результат пока вполне стабильный, хотя никаких съемных ретейнеров пациент не носил в течение последнего года (носил первые полгода), а несъемный ретейнер на верхней челюсти ограничен боковыми резцами. Пожалуй, в подобном случае лучше было бы продлить ретейнер до премоляров.
Комментарии по представленному клиническому случаю врача-ортодонта Блум С.А.:
Оценивая предложенные варианты лечения, у большинства врачей их можно было свести к трем группам: ортодонтические, ортодонтические + микроимплантаты, ортодонтическое лечение + челюстно-лицевая хирургия. Но, к сожалению, нигде планирование не выходило за очень широко описательные рамки, о чем уже сказал Андрей.
Если говорилось о микроимплантатах, то не уточнялось, насколько необходимо провести интрузию и каких зубов. Если о хирургии, то не приводились хотя бы правильные названия операций.
Однако, хирургическая коррекция открытого прикуса – это не новые модные веяния, а тактика, имеющая столетия практики. Первый описанный оперативный способ коррекции челюстно-лицевой деформации американский хирург Simon P. Huillihen в 1849 уже проводил с применением субапикальной остеотомии.
 |
 |
|
S.P. Hullihen, M.D. D.D.S., "Father of Oral Surgery" 1810-1857
|
Иллюстрация к статье Саймона Хайлихена 1849 года
|
Выбираемый способ хирургической коррекции будет определять и нашу ортодонтическую тактику, да и весь план лечения. Если не говорить о «классических» хирургических методиках коррекции скелетной формы открытого прикуса, то наиболее современным методом будет двучелюстная хирургия. На самом деле, под этим слово скрывается большое количество «школ» и «философий», различающихся как подходами к диагностике, так и конечными целями.
К примеру, по-разному может быть решена проблема вертикального избытка размеров верхней челюсти, той самой «десневой» улыбке, которая на этапе диагностики находится в скрытом состоянии, в результате существующей скелетной деформации переднего участка верхней челюсти. И лишь на завершающих этапах лечения она становится заметна клинически.
Современная ортогнатическая двучелюстная хирургия (Bimax) может состоять из двух «классических» операций, которые необходимо будет дополнить гениопластикой, т.к. существующая скелетная деформация нижней челюсти не позволит без этого получить удовлетворительное положение подбородка и адекватно уменьшить нижнюю треть лица. Кроме этого, для коррекции изменения ширины основания носа, связанного с выдвижением верхней челюсти, еще одним хирургическим вмешательством станет ринопластика.
Если мы спланируем цели лечения до "идеальных" скелетных и мягкотканных значений, то сразу же столкнемся с лимитами перемещения костных структур. Посмотрите схему операций в "классическом" варианте.
 |
|
Обрисовка ТРГ до и после
|
 |
|
ТРГ до и после планирования хирургии
|
Для уменьшения риска рецидива после сочетанного лечения вариантом выбора, конечно же, станет двучелюстная хирургия, включающая в себя сегментарную операцию на верхней челюсти, где уменьшение высоты верхней челюсти и нормализация экспозиции и наклонная верхних резцов будет проводиться разными костными блоками, а врач-ортодонт подготовит декомпенсацию ортодонтической аномалии на сегментарных дугах. Очень важным моментом в данном виде патологии станет этап шинирования зубных рядов, проводимый на ортодонтических микроимплантатах во избежание экструзии зубов на эластиках.
 |
|
Обрисовка ТРГ до и после
|
 |
|
ТРГ до и после планирования хирургии
|