RMIA - Первая российская конференция по микроимплантации (г. Санкт-Петербург)

В мире все большее количество ортодонтов применяет для создания стабильной опоры микроимплантаты. Всеобщий интерес в этой области со стороны врачей-ортодонтов, хирургов-стоматологов-имплантологов, пародонтологов и стоматологов-ортопедов подтверждается тем, что 4 мая 2006 года в Лас-Вегасе состоялся первый всемирный конгресс по микроимплантации. Подобные мероприятия вскоре прошли в некоторых странах Европы и в Азии. В этом году в Бостоне, штат Массачусетс, США состоялся уже 4 Ежегодный всемирный конгресс по применению микроимплантатов (WMIA). И вот 28 октября 2009 года к этому движению присоединилось российское ортодонтическое сообщество. В очередной раз отличилась компания «НОРТА», организовав в Санкт-Петербурге не просто обучающий семинар по применению стабильной опоры в ортодонтии, каких в Москве и Санкт-Петербурге проводилось уже несколько, а Первую российскую конференцию по микроимплантации (RMIA) с международным участием. Надо отметить, что она прошла на день раньше 1 Европейского Конгресса по микроимплантации, состоявшегося в г. Мурсия (Испания) 30 октября 2009 года.
    Открылась RMIA докладами лидеров современной ортодонтии в использовании микроимплантатов и пионеров в этой области – профессоров из Kyungpook National University, расположенного в городе-побратиме Санкт-Петербурга Тэгу - четвёртом по численности населения городе Южной Кореи. Первым выступил Hee-Moon Kyung, D.D.S., M.S., Ph.D. Профессор начал свой доклад с необходимости отличной кооперации с пациентом, находящимся на классическом ортодонтическом лечении с применением лицевой дуги. Он процитировал доктора Moyers из его книги «Handbook of Orthodontics», что пациент во многом определяет успех лечения. В качестве примера он привел персонажа из популярного мультфильма компании Disney Pictures «В поисках Немо», который носил лицевую дугу 24 часа в сутки. Но подобной кооперации с пациентом добиться крайне сложно. К тому же профессор Kyung отметил важность с точки зрения стабильности результата - недопущение смещения в процессе лечения нижней челюсти книзу и кзади, что нередко наблюдалось при традиционной биомеханике.
    При биомеханике по Tweed тоже происходит потеря опоры, так как нередко наблюдаются в процессе лечения деформации окклюзионной кривой в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Таким образом доктор Kyung подвел всех к необходимости использования микроимплантатов. В своем выступлении профессор сделал небольшой экскурс в историю, вспомнив первые работы по микроимплантации, проведенные в 1945 году докторами Gainsforth и Higley, на долгое время забытые вплоть до 1983 года, когда Creekmore и Eklund применили винты диаметром 1,2 мм для интрузии верхних центральных резцов, а в 1997 году такие же микроимплантаты применил Kanomi для интрузии нижних резцов, а через год – и в боковом отделе. Доктора H.S. Park и S.M. Bae впервые применили лево- и правосторонние микроимплантаты для ретракции передних резцов только с прямой опорой на микроимплантаты и без фиксации аппаратуры на зубы боковой группы. Отдельно, профессором была доказана правильность номенклатуры в имплантологии по аналогии с размерами и названием электронных карт памяти. В результате этого сравнения лектор доказал всем правильность использования для ортодонтических имплантатов приставки микро-, а не мини-, что обусловлено их малыми размерами. Также он показал клинический случай использования абсолютной опоры у пациента, находящегося на лечении с использованием нового поколения лингвальной техники от компании Dentos Inc., в которой применяются прямые дуги. Профессор Kyung отметил, что чаще происходит дестабилизация микроимплантатов на нижней челюсти, так как они еще испытывают жевательную нагрузку, от которой деформируются. Затем лектор показал видеозапись, демонстрирующую изготовление ортопедического и ортодонтического имплантатов, объясняя почему микроимплантаты стоят значительно дороже, несмотря на отсутствие на их поверхности специальных напылений. Дело в том, что чем меньше размер имплантата, тем больше времени необходимо на его изготовление, а значит тем дороже он стоит! Свою лекцию Hee-Moon Kyung закончил несколькими интересными клиническими случаями, в которых применялись микроимплантаты: дистализация всего нижнего зубного ряда даже без фиксации брекет-системы на верхний зубной ряд; случай профессора Carlo Marassi - дистализация верхних моляров с фиксацией тяги от микроимплантата, расположенного по срединному небному шву, к небному бюгелю; одностороннее расширение верхнего зубного ряда в боковом отделе с помощью небного бюгеля путем погашения отдачи на противоположной стороне с помощью небно расположенного микроимплантата; коррекция смещения средней линии на верхнем зубном ряду; односторонняя дистализация мезиально сместившихся верхних моляров слева с прямой опорой на микроимплантаты, установленные вестибулярно и небно в области премоляров; мезиальное перемещение с внедрением зуба 27 на место зуба 26, удаленного по пародонтологическим показаниям; интрузия передней группы зубов на верхней челюсти, выдвинувшихся из-за пародонтологических проблем, с помощью интрузионной сегментарной дуги с дистальной опорой на микроимплантаты в преддверии полости рта, в области премоляров верхней челюсти.
    Второй лектор из Южной Кореи профессор Seong-Min Bae, D.D.S., M.S.D., Ph.D прочитал лекцию по различным клиническим вариантам применения микроимплантатов. Начал корейский профессор с «опрокидывания» моляров при их мезиальном наклоне. Он показал 3 варианта использования микроимплантатов в подобной ситуации. Расположение стабильной опоры позади наклоненного зуба, фиксация на мезиальную поверхность зуба кнопки и фиксация эластической тяги от этой кнопки через окклюзионную поверхность моляра к микроимплантату. В результате произойдет опрокидывание и внедрение моляра. Второй способ заключается в постановке двух микроимплантатов в пространство перед наклоненным зубом, формирование из их супраструктурных частей из композитного материала «искусственной коронки», на которую помещается брекет, использующийся для фиксирования активных элементов (сегментарных дуг с L-петлями или пружинами), опрокидывающих моляр. Третий вариант является примером непрямой опоры, то есть опорными зубами для опрокидывания моляра являются мезиальнее расположенные зубы той же челюсти, а чтобы погасить отдачу, оказываемую на них, между ними вестибулярно устанавливается микроимплантат, жестко связанный с наиболее мезиально расположенным зубом из числа опорных. Следующим вариантом использования микроимплантатов профессор показал случаи с корпусным внедрением моляров. Он рекомендовал располагать микроимплантаты относительно внедряемого зуба по диагонали – один орально и дистально (а на нижней челюсти можно в ретромолярной области), второй – вестибулярно и мезиально. Тягу к этим микроимплантатам можно давать как непрерывной эластической цепочкой между ними, так и к кнопкам, фиксированным на вестибулярной и оральной поверхностях зуба. При этом внедрение моляра происходит в среднем за 6-8 месяцев. Другой вариант применения активной тяги – использование эластических колец, которых пациент сам ежедневно меняет. Необходимая эффективная сила для внедрения моляра – 100-150 грамм. Еще один вариант использования микроимплантатов – установка их в передних сегментах зубных рядов для внедрения резцов с целью исправления их экструзии в процессе ретракции фронтальной группы зубов в случаях с удалением или при глубоком резцовом перекрытии. Причем для профилактики чрезмерного раздражения слизистой и в случае, если супраструктура микроимплантата покроется мягкими тканями, активный элемент (эластическая цепочка или эластическая нить) привязывается не непосредственно к микроимплантату, а к металлической лигатуре, зафиксированной на нем. В случае двусторонней протракции моляров на нижней челюсти профессор Seong-Min Bae рекомендует с целью предупреждения их нежелательной ротации устанавливать лингвальную дугу. Последний случай, представленный доктором, был посвящен дистализации всех зубов верхнего зубного ряда с помощью пружин с комбинированной опорой на микроимплантаты, установленные между первыми молярами и вторыми премолярами с целью создания места под отсутствующий зуб 22.
    Последним из корейских профессоров выступил Jae-Hyun Sung, D.D.S., M.S.D., Ph.D. Его лекция была посвящена лечению дистальной окклюзии. Профессор привел классификацию форм дистальной окклюзии и принципов двухэтапного лечения этой аномалии окклюзии у растущих пациентов. Подробно остановился на технологии направленных сил и биомеханике использования тяг по II классу при лечении дистальной окклюзии особенно в случаях с высоким углом. Доктор Sung описал нежелательные последствия подобного лечения: такие как ротация нижней челюсти по часовой стрелке, экструзия и лингвальный наклон верхних резцов, вестибулярный наклон нижних резцов, экструзия и мезиальный наклон нижних моляров, увеличение угла наклона окклюзионной плоскости и угла FMA. В 1970 году доктор L.L. Merrifield предложил использовать в подобных ситуациях для контроля направления используемых сил и предупреждения нежелательных последствий применять лицевую дугу, что позволяет добиться предупреждения ротации нижней челюсти вниз и кзади, и даже вызвать ее ротацию по часовой стрелке. Он сравнил ортодонтическое лечение без применения лицевой дуги с кораблем без рулевого управления. Однако подобное лечение требует высокой кооперации с пациентом. Профессор Jae-Hyun Sung объяснил биомеханику алгоритма лечения, предлагаемого им для коррекции дистальной окклюзии в случаях с удалением и высоким углом. На верхней челюсти необходимо установить 3 микроимплантата – по одному между вторым премоляром и первым моляром справа и слева и один – вестибулярно, между центральными резцами (микроимплантат AMI). На нижней челюсти достаточно использовать при высоком угле только 2 микроимплантата между первым и вторым молярами – по одному с каждой стороны, что одновременно позволяет добиться их отличного вертикального контроля. Такая техника также приводит к ротации нижней челюсти вверх и вперед, что считается профессором предпочтительнее. Данный алгоритм лечения профессор проиллюстрировал двумя клиническими случаями дистальной окклюзии, сочетающейся с вертикальной резцовой дизокклюзией.
    Следующим лектором после профессоров из Южной Кореи выступил президент Профессионального Общества Ортодонтов Азербайджана (APOC) врач-стоматолог-ортодонт, главный врач стоматологической клиники “RealDent”, г. Баку, Азербайджан Сулейманов Игбал Реал оглы с докладом «Применение микроимплантатов в различных клинических случаях с удалением и без удаления зубов». Свой доклад доктор Сулейманов начал с классификации опоры по Tweed, проиллюстрировав каждый вариант опоры клиническими примерами. Разговор о применении микроимплантатов (SAS-систем скелетной опоры) лектор начал с исторической справки, расширив и дополнив лекции корейских профессоров. Он также привел цифровую классификацию отличия миниимплантатов, применяемых врачами-стоматологами-ортопедами (более 1,9 мм в диаметре), от микроимплантатов (менее 1,9 мм в диаметре). Доктор Игбал Сулейманов подробнее раскрыл биомеханику, показания и противопоказания к применению высокой, низкой или средней тяги в технике на верхней челюсти с использованием двух микроимплантатов и комбинированной тяги алгоритма лечения 2+1, описанного в предыдущем докладе профессором Jae-Hyun Sung. Свой доклад он проиллюстрировал несколькими красивыми и показательными клиническими случаями.
    Следом за гостем из Азербайджана с докладом вышел доктор Александр Михайлович Cтруянский, врач-ортодонт и руководитель ортодонтического центра "Нормадент", г. Калининград. Им был представлен интересный клинический случай использования микроимплантатов у взрослого пациента с обратной резцовой окклюзией и вторичной адентией зубов в боковых сегментах верхней и нижней челюстей. Череду докладов – презентаций клинических случаев продолжил сотрудник кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, руководитель Интернет-проекта "Ортодонтия On-Line", главный врач стоматологической клиники "Никольский", врач-стоматолог-ортодонт Станислав Александрович Блум. В основу доклада вошли 2 клинических случая с использованием микроимплантатов: выраженная скелетная форма дистальной окклюзии – удаление двух первых премоляров и закрытие постэкстракционных промежутков с помощью активных tie-back’ов с опорой на микроимплантаты, установленные в области первого, второго моляров и вторых премоляров. Это был первый опыт применения врачом абсолютной опоры в его практике. Т.к. в начале 2004 года на российском рынке микроимплантаты практически не были представлены, то в данном случае доктор продемонстрировал применение хирургических минивинтов для функций ортодонтической опоры. Второй клинический случай описывал зубоальвеолярный третий класс с диастемой в области верхнего зубного ряда. Доктор произвел дистализацию всего нижнего зубного ряда, опираясь на микроимплантаты, установленные в ретромолярной области на нижней челюсти, после чего была произведена коррекция торка, ангуляции передней группы зубов верхней челюсти и устранена диастема.
    В числе клинических докладов необходимо отметить доклад ассистента кафедры стоматологии детского возраста СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Максима Вячеславовича Маслова и доктора Александра Эдмондовича Виноградова по ортодонтической подготовке к рациональной имплантации и протезированию, а также выступление врача-стоматолога-ортодонта из Москвы Марии Борисовны Васильевой, на клинических примерах доказавшей, что при интрузии первых моляров на 1 мм можно добиться ауторотации нижней челюсти на 3 мм. Этот доклад был отмечен особым вниманием профессоров из Южной Кореи.
    Наиболее лаконичным и одновременно интересным с практической точки зрения докладом, безусловно, можно считать выступление врача-стоматолога-ортодонта из системы клиник МЕDИ города Санкт-Петербурга Ирины Валерьевны Польщиковой, поделившейся с участниками конференции готовым алгоритмом мезиального перемещения нижних моляров. На дуге SS 19х25 необходимо сделать реверсивные изгибы для предупреждения экструзии перемещаемых моляров, мезиально стоящие зубы связать жесткой лигатурой, на оральной поверхности одного из наиболее дистальных зубов этой группы надо приклеить кнопку и наложить эластическую тягу от нее к перемещаемому зубу. С вестибулярной стороны в области более мезиально расположенных зубов боковой группы устанавливается микроимплантат. Его лучше использовать для стабилизации опорного зуба (например, первого моляра), от которого уже дают на уровне основной дуги легкую закрывающую пружину, фиксирующуюся к перемещаемому моляру. Ирина Валерьевна подчеркнула использование именно непрямой опоры, говорила о важности балансировки сил, прилагаемых к перемещаемому зубу с оральной и вестибулярной сторон, а также рекомендовала в этой методике, особенно при перемещении третьего моляра, для предупреждения его вестибулярного наклона активировать дугу на сужение. Из наиболее интересных и обстоятельных стоит отметить доклад врача-стоматолога-хирурга-имплантолога, пародонтолога из московской стоматологической клиники «Новодента» Александры Юрьевны Февралёвой на тему: «Особенности установки микроимплантатов для скелетального анкоража в ортодонтии у пациентов европейской расы». Свое выступление доктор начала с исторической справки эволюционного происхождения современного человека и изменений, которые происходили в зубочелюстной системе. При переходе от более древних людей к современным постепенно уменьшались размеры нижней челюсти, ширина зубных дуг и мезио-дистальные размеры моляров. Александра Юрьевна описала основные человеческие расы: экваториальную, европейскую, азиатско-американскую и некоторые переходные. А затем предоставила данные по частоте встречаемости основных фенотипов в европейской расе: толстый и переходный фенотипы встречаются в 20% случаев, тонкий – в 60%. Доктор А.Ю. Февралёва описала анатомические особенности альвеолярных отростков челюстей и положения зубов у людей европеоидной расы. Эти данные позволяют правильно спланировать место установки ортодонтического микроимплантата и избежать осложнений и неудач. Так, например, при тонком биотипе корни зубов могут располагаться близко к кортикальной пластинке, что объясняет их более медленное перемещение и возникновение резорбции корней. Необходимо учитывать индивидуальные особенности расположения зубов. Тесное взаимное расположение корней рядом стоящих зубов встречается не только во фронтальном отделе, но и в боковых сегментах, причем справа и слева это соотношение может сильно отличаться. Вот почему доктор настоятельно рекомендует для оценки состояния и положения корней в области установки микроимплантата использовать не панорамные снимки, а прицельные, дающие максимум информации, в том числе и о соотношении корней зубов с гайморовой пазухой и нижнечелюстным каналом. Также Александра Юрьевна не рекомендует располагать микроимплантаты слишком близко к десневому краю, так как в этой области наиболее толстая кортикальная пластинка и хуже кровоснабжение. Лектор обратила внимание слушателей, что на небе толщина слизистой оболочки за счет отложения жировых клеток толще в молодом и пожилом возрасте. Она отметила, что стабильность микроимплантата во многом зависит от соотношения между диаметром ложа, сформированного под него и ширины, шага резьбы. В связи с чем лучше использовать активные микроимплантаты, а на нижней челюсти создавать ложе не на всю длину микроимплантата, а только в пределах кортикальной пластинки. Важен и угол введения – чем он острее, тем хуже стабильность. На верхней челюсти оптимальным углом является 45-90 градусов. Необходимо использовать физиодиспенсер 20 оборотов, 15 ньютон. Последнее, на чем остановилась Александра Юрьевна – это противопоказания к установке микроимплантатов: оголение корней более чем на 2/3 и очень агрессивные формы пародонтита.
    И второй доклад, который хочется отметить особенно – выступление заведующего кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского государственного медицинского университета (СарГМУ) им. В.И. Разумовского, доцента Дмитрия Евгеньевича Суетенкова. Его доклад являлся как бы логическим продолжением доклада Александры Юрьевны, так как затронул еще один аспект, вызывающий неудачи в использовании микроимплантатов – это возникновение воспалительного процесса и его профилактика. Дмитрий Евгеньевич представил микрофотографии поверхности титановых микроимплантатов, в том числе описал революционную методику нанесения на нее наночастиц золота и поливинилпирролидона или хитозана. Серия гистологических исследований на собаках показала, что использование наночастиц золота размером 15nm изменяет активность макрофагов. А также тот факт, что покрытия снижают выделение ионов никеля и железа из стальных микроимплантатов. Можно только порадоваться, что в России проводятся подобные исследования и очень хочется верить, что следующая RMIA будет проходить при участии не только корейских разработчиков микроимплантатов, но и европейских, американских и главное – российских.
    Последняя лекция первого дня конференции, формируя и дополняя красивую и полноценную композицию «рондо», тоже была представлена профессором Hee-Moon Kyung. Лекция была посвящена практическим рекомендациям и материаловедению. Профессор представил клинические исследования коллег из Турции о том, что если поврежден корень, то анкилоза не будет, а будет репарация. Относительно возникновения инфекции он привел случай, когда пациент обратился в клинику по поводу частых головных болей. В черепе в результате рентгенологического исследования был обнаружен шестисантиметровый гвоздь диаметром 3 мм. Никакого инфицирования тканей головного мозга не было! Если после установки имплантата возникает дискомфорт во время жевания, значит, скорее всего, имеется контакт микроимплантата с поверхностью корня зуба, что приведет к его скорой потере. По данным японских исследователей, чем ближе микроимплантат расположен к корню зуба, тем выше риск его дестабилизации (9 неудач из 10 случаев против 4 из 10 при правильной установке). В связи с чем иногда можно рекомендовать выбрать микроимплантат меньшего диаметра, однако тогда выше риск его поломки. Дентальные имплантаты ломаются в 15% случаев. Существует 4 градации титана от I до IV (в зависимости от чистоты металла – от 99,5% до 99% соответственно). Они обладают максимальной биосовместимостью, но крайне не устойчивы к деформационным нагрузкам. Поэтому последнее время для изготовления имплантатов используют сплавы титана, из которого также изготавливают клюшки для гольфа, где содержание титана всего 89,5%. Предел прочности такого сплава 1 кг/кубический см. Максимальное деформационное усилие, которое может выдержать такой сплав – порядка 7 Н/см, при превышении силы более 10 Н/см резко возрастает количество поломок. Поэтому рекомендуется создавать в случае необходимости (чаще на нижней челюсти) ложе (500-600 оборотов, 64:1), закручивать микроимплантат только с помощью 2 пальцев одной руки или использовать специальную отвертку со встроенным динамометром. Профессор не рекомендует для закручивания микроимплантата использовать угловой наконечник даже на 30 оборотах в минуту, так как сложно почувствовать при этом сопротивление металла. Hee-Moon Kyung представил всем разработанную им ручную насадку на угловой наконечник, позволяющую использовать его для установки микроимплантатов в области труднодоступных участков.
    Второй день конференции был чисто практический. На него пришли большинство участников конференции – практически каждый третий человек. Мастер-класс проводили профессора из Южной Кореи. Каждый участник получил типодонт, на котором моделировались различные клинические ситуации с использованием микроимплантатов. Затем было предложено установить по микроимплантату в ребро свиньи (по плотности кость соответствует верхней челюсти) и коровы (плотность соответствует нижней челюсти). Профессор Hee-Moon Kyung был удивлен тем, что в России живут свиньи с более плотными костями, чем в Корее, не говоря уже о коровах! А после завершения мероприятия он пригласил всех на 5 Всемирный конгресс по микроимплантации, который состоится на будущий год в Вашингтоне, и в свой родной город Тэгу, где он может обеспечить всех желающих проживанием в общежитии всего за 100 евро в месяц.
    Благодаря организатору - компании «НОРТА» и поддержке DENTOS Inc., никто с этого мероприятия не уехал без подарков. Каждый участник получил по книге "Микроимпланты в Ортодонтии" (издание на русском языке) и по типодонту с установленными в нем микроимплантатами, а все докладчики – по новой книге Prof. Hyo-Sang Park "Minor Tooth Movement with Microimplants for Prosthetic Treatment" (Dentos Inc., 2009). И еще один подарок для всех тех от компании Dentos Inc., кто не смог посетить мероприятие, все видеоролики с семинара можно посмотреть на сайте www.dentos.co.kr.
    Будем надеяться, что RMIA станет традиционным мероприятием, и каждый раз будет собирать все большее количество гостей-экспертов в своих областях из большего количества стран, континентов и регионов нашей страны. Так давайте же «Говорить с миром на одном языке!»

Автор: Захаров Александр Владимирович, врач-стоматолог-ортодонт